“三医联动”是全面建成医疗保障体系的关键一招

医改北京论坛(第17期)

主题：医疗保障监管制度建设

时间：2019年3月16日

地点：四川 成都

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┃ 来源：中国医疗保险  王东进

(一)

中国医保改革之所以能在拥有近14亿人口的发展中大国取得历史性、战略性的杰出成就，其最根本的经验就是在中国共产党的集中统一领导下，运用中国智慧、中国办法、中国力量，遵循客观规律，立足实践创新，破解改革难题。

“三医联动”（即医疗、医保、医药等相关领域联合配套改革的简称），便是最具时代性、体现规律性、富有创造性的医改方略。

“三医联动”，早在中国医疗保障制度改革之初就正式提出并实施了。开始时叫“三改并举”，“并举”者，同步协同进行之谓也。为了突出“医改”的特征，后改称“三医联动”（名虽易而实相同），一直沿用至今。

“三医联动”，之所以成为中国智慧的医改方略，是因为它折射出决策者们对医改的特殊性、复杂性、艰巨性，对医疗、医保、医药等相关领域之间的内在关联性具有深刻而准确的认知和把握。20年中国医保改革的实践，充分证明了“三医联动”是深入推进医改的不二方略；充分证明了“三医联动”完全符合医改客观规律；充分证明了“三医联动”是全面深化医改并取得成功的必由之路。新时代、新阶段医改的实践，将进一步证明，“三医联动”是全面建成医疗保障体系的关键一招。

(二)

1998年12月14日国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发〔1998〕44号文件），由是开启了我国全面进行医疗保障制度改革的历史征程。

各地在贯彻44号文件、推动城镇职工基本医疗保险制度建设的初始阶段，遇到各种干扰和阻力，步履维艰。虽然医保制度改革取得了一些成果，但被不合时宜的医疗体制、医药体制等“体制性漏斗”给消蚀了，参保者的“获得感”并不强。实践让人们认识到，医保改革不能“单兵突进、孤军深入”，医疗、医保、医药等相关领域必须进行联动配套改革。高层领导在深入调研、听取相关部门和地方汇报后，经过反复研究，作出了“三医联动”（时称“三改并举”）的战略决策，并以国务院名义召开全国性会议进行宣示、部署、推动。

需要特别强调的是，“三医联动”的提出和实施，不仅是问题导向、问题倒逼的产物，而且蕴含着更为深邃的内涵，是决策层对“三医”改革的“三性”（特殊性、复杂性、规律性）的深刻认知和把握；是对“三医”之间“四相互”（相互联系、相互制约、相互补充、相互促进）内在逻辑和辩证关系的深刻认知和把握；说到底，是求真务实、实践创新等中国理论、中国智慧，在医保改革中的生动体现和运用。“三医联动”成为具有中国特色、中国智慧的中国医保改革的不二方略，是名副其实、无可置疑的。 

(三)

“三医联动”方略提出近20年了。贯彻实施得如何，成效怎样，有哪些经验和启示呢？

应该是到了需要全面评估、总结的时候了。只有客观、全面、公正地评判成效、总结经验、汲取教训与启示，才能避免“自我感觉良好”的盲目性，增强理性而全面实施“三医联动”的自觉性；才能摒弃对“三医联动”种种不正确的解读；才能正确地参悟和把握“三医联动”的内涵真谛；才能增强在新时代医保改革中更好地坚定实施“三医联动”方略的决心和信心，坚持把“三医联动”作为全面建成医疗保障体系的关键一招，不折不扣地贯穿于医改工作的全方位、全过程。

“三医联动”是改革方略，而非改革项目、改革目标。方略就是方向、方法和战略、策略，是指导改革举措和改革项目实施的，是为保障改革目标的实现服务的。“三医联动”实施效果如何，只有通过医改目标实现得如何来检验和判定。医改有近期目标和远期目标。近期目标是，解决人民群众“看病贵、看病难”问题，有效防范因病致贫或因病返贫风险，保障人民的基本医疗需求，提高人民健康水平和生活质量。远期目标是，全面建成中国特色医疗保障体系，为实现健康中国战略目标和全面建成小康社会发挥基础性作用、提供制度性保障，不断增强人民群众的获得感、安全感和幸福感，满足人民群众日益增长的美好生活和健康福祉需要。

实践是检验真理的唯一标准。从医改近期目标角度作个基本评估，总的说，“三医”各方在贯彻“三医联动”这个方略上，都做了不少努力，各自都取得了不同程度的成效。突出表现在：

一是基本医疗保障制度基本建成，参保人数超过13.5亿人，占全国人口的95%以上。

二是国家财政对医疗卫生事业的投入逐年加大，其中对居民医保的补助，由开始时的每人每年40元，增加到2018年的人均490元；保障水平不断提高，个人自付医疗费用大幅降低，2016年已降到30%以下，为20年来最低；“看病贵、看病难”问题明显缓解。

三是基本医疗卫生制度基本建立，公立医院改革试点范围扩大，医疗卫生事业长远发展。

四是药品流通供给体制改革迈出关键性步伐，市场机制的作用得到重视和发挥。

五是全国人民的健康水平大幅提高，医保改革20年来全国人均期望寿命提高近10岁，2017年达到76.6岁，超过中等收入国家，接近发达国家水平。这些成就，为实施健康中国战略和全面建成小康社会创造了制度性条件和保障性基础。

但是，“三医联动”方略在实施中，确乎存在种种干扰和阻力，贯彻不力、成效不甚如人意，也是不容回避的事实。其突出问题是，“三医”在一些重要领域和关键环节的改革方向、改革重点、改革举措上并未真正“联动”“配套”。“各唱各调、各吹各号、各行各道”的现象依然存在；相互“争斗”、相互掣肘、相互推诿的矛盾时有发生（限于篇幅，凡例不具）。倘若三医都不忘初心和使命，真正做到“三医同心”“三改并举”，全力实施“三医联动”方略，我国医保改革的成效会更加显著，人民群众的获得感、安全感、幸福感会更高更强（至少不会遭到烦心的诟病与忧虑）。

（四）

哲人有言，但凡要取得成功，既要做正确的事，又要把正确的事做正确。

“三医联动”方略无疑是“正确的事”，是本“好经”。关键是在实施过程中没有完全“做正确”，把好经“念歪”了，走了“偏锋”。何故？个中缘由，见仁见智，持“公婆之见”者常有。笔者以为，深层根源有三：一是思想理念各异，未成共识；二是体制机制不合时宜，很不给力；三是改革举措不协同、不配套。

其一，思想理念各异，未成共识。

首先是对“三医联动”本源、内涵的认知理解不深、不到位，甚至不当解读者所在多有。可归纳为“四论”：“主次论”“先后论”“归一论”和“杠杆论”。

——“主次论”者，把“三医”之间相互联系、相互依存、相互制约、相互促进、相互补充的内在关系和联动配套、协同推进的“一体式”改革，人为地分为“一医为主、二医为次”。主张“三医联动”，应“以改医保为主”。甚至称：“医保改革不到位，是‘三医联动’不力、医改不到位的主要原因”。

——“先后论”者，有的主张应先改医保，也有的主张应先改医疗（卫生体制）。各说各理，相持不下。不过在相当一段时间里，主张“先改医保”的声浪甚高，几乎占据了高端话语权和舆论场，无端诋毁医保，把“三医联动”和医改进展不快归因于“医保改革不到位，尤其是医保支付改革没有跟上”。

——“归一论”者，则主张“三医归一”，即由一个“大健康机构”统管“三医”。在他们看来，“三医归一”，定于一尊，“三医”自然就“联动”了。这实际是在为“一手托两家的一肩挑”（既管医、又管保）的体制复归，提供理论依据和制造舆论。这种“归一论”，本质上就是哲学上称为“价值垄断主义”的病态价值观在医改中的表现。

——“杠杆论”者，将医保在医改中的基础性（或牵引性）作用，描绘成可以撬动其他两医改革的杠杆，把同为改革主体的“三医”，变为被动接受“撬动”的改革客体，由“我要改革”变成了“要我改革”。这种观点看似“抬高”了医保的作用，实则为否定医保改革成效，推卸医疗、医药等领域改革滞后的主体责任。于是把公立医院改革滞后、分级诊疗制度未能全面实施等等，都说成是“医保支付改革没跟上”“医保杠杆作用没有发挥好”，一股脑地都让医保“背锅”。事实上，在不合时宜的医疗卫生旧体制没有根本改变、“四分开”（尤其是管办不分、政事不分）未能实现、医院没有“去行政化”、医生没有“去编制化”、医疗资源配置不均衡、甚至错配（形成“头重脚轻根底浅”的倒三角）的情形下，这个“杠杆”是难以找到“阿基米德支点”的，也是根本不可能“撬动”两医改革的。因为人们对于优质医疗资源和生命的“敏感度”和“关切度”大大高于医保分档支付的“敏感度”和“关切度”。

很显然，上述“四论”，看似有理，实则是违忤“三医联动”本意和初衷的，也是违背“三医”之间内在关联和改革逻辑的。这“四论”的存在和蔓延，是导致“三医联动”方略未能理性推进、直道前行的思想理念根源。

其二，体制机制不合时宜，很不给力。

无论是管理理论还是改革实践都昭示我们，体制机制，特别是管理体制和运行机制是具有根本性、全局性、关键性作用的。体制决定机制，有什么样的体制就会衍生出相应的机制。体制机制不合时宜，必然对改革发展造成障碍和阻力。因此，改革的首要任务和中心环节，就是改革旧的体制，建立新的机制。中国经济改革之所以称作“经济体制改革”，就是这个道理。

所谓体制机制不合时宜、很不给力，主要基于三个维度的考量。

一是旧的医疗卫生的管理体制是在长期计划经济背景下形成的，不能适应市场经济的要求。尽管早就明确了“四分开”的改革方向，但从总体上看并没有“分开”。这种不合时宜的体制，不仅对“三医联动”很不给力，而且对医疗卫生体制、特别对公立医院改革、建立法人治理结构的现代医院管理制度等改革也很不给力。

二是医保管理体制问题，虽然在1998年机构改革中已经理顺——根据“第三方管理”原则，明确由社会保障部门管理医疗保险事务。2003年以后，随着国家财政资金的投入，农村合作医疗制度转变为新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）。2010年社会保险法正式将新农合定性为农村居民基本医疗保险制度后，在管理体制上又产生了歧见。尽管中央一再强调整合城乡居民基本医疗保险制度（事实上全国已有20多个省市实现了整合，由社会保障部门统管城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，只有少数几个省市未整合），由于国家层面没有整合（主要受“一手托两家的一肩挑”和“三医归一”等主张的阻挠），使得各地推进“三医联动”困难重重，凸显出“下动上不动，动了也没用，越动越被动”的尴尬局面。

三是“三医联动”的协调办事机构的蜕变。原本是协调“三医”各方的“医改办”，由设置于综合部门演变成隶属某个业务部门（实际由其部内某个司局“代管”），不仅具有“协调三医”的职能，有时甚至凌驾于“三医”之上，颐指气使、“号令三军”。如此这般，还有什么真正意义上的协商、协调、协作可言，“三医联动”又怎么能理性而全面地贯彻实施？！

先贤有言，“名不正则言不顺，言不顺则事难成”。这样不合时宜的体制机制，怎么能为实施“三医联动”赋能给力？！这是在很长一段时间里，“三医联动”东摇西摆、裹足不前的体制根源。

其三，改革举措不协同、不配套。

譬如，2009年“新医改”方案中明确提出，把“三医联动”的重点放在医疗卫生体制改革，尤其是公立医院改革，实现“四分开”。但是，公立医院改革长期处于试点阶段，总体改革并未上路，更谈不到根本性改革。又譬如，取消医疗机构实施多年的“药品加成”政策，实行“零差率”改革举措、“腾笼换鸟”、提高医务人员技术服务酬劳等“新政”，而又没有相应建立科学合理的补偿机制，而将“改革成本”转嫁到医保埋单，将医保基金用于购买医疗服务的特定功用，演变成了对医疗机构的“补偿”机制，显然是违背医保基金原则的。

又譬如，在实施分级诊疗制度改革时，没有强有力的“强基层”的改革举措，特别是“四分开”的改革没有迈出实质性步伐，医院没有去“行政化”，医生没有去“编制化”，难以自由流动，优质医疗资源非但没有下沉，反而被大医院“虹吸”上去，这种资源配置不均衡、不合理的情况下，企图靠医保基金分档支付的“杠杆作用”实现分级诊疗，未免过于天真。凡此种种，改革举措不协同、不配套，造成新机制之间不能形成合力、甚至“机制失灵”，则是阻碍“三医联动”、削弱医改效应的又一重要根源。

综上所述，“三医联动”方略提出近20年来，虽然收到一定成效，但由于前述三个方面的困扰和阻挠，所得成效并不理想，远没有实现初衷所企盼的愿景。亟须反思、总结、警醒。只有认真总结经验、汲取教训，才能深谙“三医联动”的内涵义谛，才能理性而全面地实施“三医联动”方略，通过“三医”联动配套改革，全面建成中国特色医疗保障体系，实现新时代医保事业高质量发展。

（五）

提出“三医联动”是全面建成中国特色医疗保障体系的关键一招这个命题，主要是基于全面建成中国特色医疗保障体系的本质属性、内在要求和逻辑关系的考量。所谓“关键一招”，就是对全面建成中国特色医疗保障体系具有决定意义的一招。也就是说，功败垂成，此举为要。

全面建成中国特色医疗保障体系，是新时代“三医”共同面对的改革目标和神圣使命，是较之前20年医保改革更加浩繁艰巨的系统工程，改革的整体性、协同性、系统性、全局性等时代特征更加突出和鲜明。如果说前20年“三医”之间缺少“联动”还能在各自领域内“独立”进行某项或某些改革的话，在新时代、新体系的语境下，再靠“各自为政、单打独斗”几乎是无济于事的。

所谓体系，是指相关系统按照一定的规则和程序集合组成的一个完整的整体系统。医疗保障体系，则是由医疗系统、医保系统、医药系统等“相关系统”集合组成的一个完整的医疗保障整体系统。

先贤有言，制度是具有根本性、全局性和稳定性的。党的十八大以来，特别重视制度体系的建设，强调各项制度都要臻于完善、成熟和定型。全面建成中国特色医疗保障体系，本质上就是要建成一系列制度，形成一个体制关联、机制衔接，相互贯通、相互补充、相互促进的医疗保障制度体系：诸如基本医疗卫生制度、基本医疗保障制度、现代医院管理制度、分级诊疗制度、家庭医生（健康守门人）制度、药品流通保障制度、综合监管制度、保障绩效评价制度等等。只有这一系列制度都按照“于法周延、于事简便”的原则建立健全起来，臻于成熟和定型，并在法治的轨道上运行，中国特色医疗保障体系才称得上“全面建成”。由此可见，“三医联动”的的确确是全面建成中国特色医疗保障体系的关键一招。如果不紧紧扭住“三医联动”，是不可能全面建成中国特色医疗保障体系的。

（六）

历史经验和改革实践启示我们，理性而全面实施“三医联动”方略，理念是前提、体制是基础、机制是关键、法治是保障。

习近平新时代中国特色社会主义思想，以人民为中心的发展理念和以人民的需要为改革最高目标的民生、社会保障思想，是我们理性而全面实施“三医联动”方略的政治灵魂、理论遵循和思想指南。以习近平同志为核心的党中央审时度势、高瞻远瞩，作出组建国家医疗保障局的重大决策并赋予其包括推进“三医联动”在内的六大职责，一举扭转了长期因体制性障碍造成的“九龙治水——不旱就涝”的被动局面，为理性而全面实施“三医联动”方略，夯实了组织基础，提供了体制保障。新近实施的几项改革举措，譬如，组织药品集中招标采购、若干救急救命药品纳入医保等，“三医”都有较好的“一致性”表现，是值得点赞的。令人高兴的是，“三医联动”迎来了明媚的春天。

坚冰已经打破，航向已经指明。只要我们坚持用新思想、新理念武装头脑；只要我们深刻领会机构改革重大决策的时代意义，提高政治站位，增强政治定力和政治责任感；只要我们牢牢抓住本次机构改革的大好机遇，充分发挥新体制的优势，统筹做好“三医”之间的协商、协调、协作，真正树立新机构的新形象、新权威；只要我们全面贯彻党的十九大关于医疗保障体系建设的部署和要求，深入研究和全面把握医疗保障体系建设面临的时代性、体系性、全局性问题，并把改革决策与法制建设有机结合起来；只要我们牢牢抓住统一完善城乡居民基本医保制度和大病保险制度等基础性战略性的重点难点合力攻关；只要我们以踏石留印、抓铁有痕的坚韧和狠劲，蹄疾而步稳地推进医保改革，就能一扫过去笼罩在“三医联动”上面的“乌烟瘴气”，挣脱种种藩篱桎梏的束缚，理性而全面地实施“三医联动”方略，奋力推进新时代医保事业由高速度发展转变为高质量发展，实现全面建成中国特色医疗保障体系的宏伟目标，不断满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。

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